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　　乳腺是女性性特征之一，乳腺的正常代謝有耐于多種激素，尤其是雌激素和孕激素的協(xié)調(diào)作用，這些激素受體必須與細(xì)胞內(nèi)的特異性蛋白質(zhì)相結(jié)合后才能發(fā)揮作用，這些特異性的蛋白質(zhì)就稱為雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時，細(xì)胞可以部分或全部地保留正常的雌激素、孕激素受體系統(tǒng)，腫瘤細(xì)胞中激素受體的功能與正常細(xì)胞相似，說明該腫瘤細(xì)胞的生長仍然依賴原來的激素環(huán)境調(diào)節(jié)，這類腫瘤稱為激素依賴性腫瘤，約占乳腺癌的55%-65%;相反，有些腫瘤在癌變過程中，其受體系統(tǒng)完全喪失，不能再作為激素的靶細(xì)胞，其生長不再受激素的控制與調(diào)節(jié)，此屬非激素依賴性腫瘤。據(jù)此，乳腺癌在臨床上分為激素受體陽性和激素受體陰性的腫瘤，激素受體陽性的腫瘤接受內(nèi)分泌治療，激素受體陰性的腫瘤只能進(jìn)行化療。

　　乳腺癌的內(nèi)分泌治療已經(jīng)有100多年的歷史，比化療藥物的應(yīng)用要早得多，早在1890年，Beatson首先報道切除卵巢可使乳腺癌退縮。乳腺癌內(nèi)分泌治療主要用于激素受體陽性，對激素敏感的腫瘤。內(nèi)分泌治療具有給藥方便、不良反應(yīng)少和療效持久等優(yōu)點(diǎn)。在臨床應(yīng)用中有以下常見認(rèn)識誤區(qū)：

　　1、 乳腺癌患者如果激素受體陽性，內(nèi)分泌治療的效果都很好。

　　乳腺癌的內(nèi)分泌治療是在結(jié)合患者臨床信息的基礎(chǔ)上，再依據(jù)其腫瘤組織的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長因子受體(HER-2)的表達(dá)狀態(tài)來制定相應(yīng)的治療方案，并預(yù)測治療效果和評估預(yù)后，因此，乳腺癌病人的ER、PR、HER-2檢測結(jié)果是決定如何選擇治療方案的依據(jù)，其檢測結(jié)果受到諸多因素的影響，包括標(biāo)本的前期處理、固定、檢測方法及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制、檢測結(jié)果的判讀和病理報告的規(guī)范化等。

　　乳腺癌患者采用內(nèi)分泌治療的先決條件是ER或PR必須是陽性，但是ER、PR陽性結(jié)果卻是包括一個很大的范疇。ER、PR陽性是指受體表達(dá)有1個陽性~90個陽性都叫陽性，其療效也會有很大的不同。目前對激素表達(dá)狀況還沒有標(biāo)準(zhǔn)來做到量化，有的醫(yī)院用弱陽性、陽性、強(qiáng)陽性來表示，絕大多數(shù)醫(yī)院只用陽性來表示，因?yàn)槿橄侔﹥?nèi)分泌治療效果還與年齡、是否化療、有無肥胖等因素有關(guān)。就像腫瘤醫(yī)學(xué)所有信息一樣，治療效果都不會是100%，即使是ER和PR均是強(qiáng)陽性的患者，見效率也只有75%左右，療效持續(xù)時間也有個體差異。因此，即使是激素受體陽性的乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療期間也要定期到醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。

　　2、 乳腺癌患者，激素受體陽性表達(dá)永遠(yuǎn)不會改變，內(nèi)分泌治療永遠(yuǎn)有效。

　　目前乳腺癌內(nèi)分泌治療的**選擇依據(jù)是乳腺癌組織ER、PR受體表達(dá)陽性，通常以原發(fā)腫瘤診斷時的參數(shù)進(jìn)行選擇，即使是對數(shù)年后發(fā)生轉(zhuǎn)移癌的患者，治療選擇也是依據(jù)此。目前國內(nèi)外多個研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，同時診斷的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移部位的腫瘤生物標(biāo)志物缺乏一致性，經(jīng)過治療干預(yù)后，腫瘤的生物學(xué)行為也會出現(xiàn)或丟失，表現(xiàn)為原來激素受體陽性，對內(nèi)分泌治療有效，經(jīng)過化療或內(nèi)分泌治療后，激素受體表達(dá)為陰性，內(nèi)分泌治療失去效果;或者原來激素受體陰性，經(jīng)過化療以后，激素受體表達(dá)為陽性，可以接受內(nèi)分泌治療。在2010年曾經(jīng)報過一項(xiàng)科研課題，“乳腺癌生物標(biāo)志物表達(dá)狀態(tài)的時間變異性”，檢測了168例長期隨訪(>5年)的乳腺癌患者不同時間點(diǎn)的組織標(biāo)本，并通過免疫組織化學(xué)進(jìn)行ER、PR及人表皮生長因子受體(HER-2)檢測，比較不同時間點(diǎn)上述生物標(biāo)志物的差異，同時分析與患者原始治療和復(fù)發(fā)后治療的關(guān)系。在激素受體的表達(dá)中，有5例ER表達(dá)下調(diào)，2例ER表達(dá)上調(diào)，2例出現(xiàn)PR表達(dá)下調(diào)。該結(jié)論說明，乳腺癌患者的激素受體及HER-2的表達(dá)會隨著時間及治療方法而改變，出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者需要再次取組織標(biāo)本檢測上述生物標(biāo)志。如果難以獲取組織標(biāo)本，在治療中要密切觀察病情變化，一旦治療效果不理想，要及時更改治療方案。

　　3、 乳腺癌內(nèi)分泌治療無不良反應(yīng)。

　　乳腺癌內(nèi)分泌治療的效果隨著內(nèi)分泌治療藥物的問世及改進(jìn)逐年俱進(jìn)，乳腺癌內(nèi)分泌治療的策略正在發(fā)生著深刻的變化，隨著第三代芳香化酶抑制劑的研發(fā)成功，其對乳腺癌的治療地位愈發(fā)明顯，并逐漸成為乳腺癌內(nèi)分泌治療的重要手段。但是，所有藥物都是雙刃劍，在治療腫瘤的同時，也會有不良反應(yīng)，乳腺癌內(nèi)分泌治療也不例外。

　　他莫昔芬，是1971年引入臨床治療的**個雌激素受體拮抗劑，被譽(yù)為乳腺癌內(nèi)分泌治療的里程碑。他莫昔芬的作用機(jī)制十分復(fù)雜，對乳腺表現(xiàn)為抗雌激素作用，而對骨則呈現(xiàn)部分雌激素樣作用。對于絕經(jīng)后患者，因?yàn)槠漭p微的雌激素樣作用，可能會阻止骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展，而對于絕經(jīng)前患者可能加速骨成分的丟失。此外，他莫昔芬的嚴(yán)重副作用有：子宮內(nèi)膜癌、血栓栓塞、腦血管事件的發(fā)生，等。在用他莫昔芬治療過程中，要定期到醫(yī)院做盆腔彩超檢查，子宮內(nèi)膜的厚度達(dá)到一定數(shù)值就要進(jìn)行診刮或改換用藥。

　　第三代芳香化酶抑制劑，是一類藥，包括來曲唑、阿那曲唑和依西美坦，主要適應(yīng)癥是絕經(jīng)后的乳腺癌患者。第三代芳香化酶抑制劑可以有效抑制95-98%的芳香化酶活性，阻斷卵巢以外的組織雄烯二酮及睪酮經(jīng)芳香化作用轉(zhuǎn)化成雌激素，從而使雌二醇水平顯著降低，這必然對絕經(jīng)后乳腺癌患者的骨生理過程產(chǎn)生復(fù)雜影響，也就是導(dǎo)致成骨細(xì)胞的活性降低，破骨細(xì)胞的功能相對增強(qiáng)，導(dǎo)致骨量減少，進(jìn)而骨密度降低。有關(guān)第三代芳香化酶抑制劑導(dǎo)致骨健康狀況下降的研究有多個，結(jié)論是一致的。因此建議對于用第三代芳香化酶抑制劑治療的患者要進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的防治，一般預(yù)防治療方法是：口服鈣劑1500mg/d，維生素D400-800IU/d;建議增加運(yùn)動，如步行每周至少4次，每次至少40分鐘。

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